姓名：莫运松 性别：男 年龄：36岁 籍贯：广西 职业：农民 婚姻：已

民族：汉

住址：桂林水文工程地质研究院

入院日期：2004年8月9日上午9时20分

记录时间：2004年8月9日17时0分

病史叙述：患者本人 可靠程度：可靠

主诉：反复右腰部胀痛14年，再发加重3天

现病史：自诉于14年前无明显诱因突然出现右侧腰部阵发性绞痛，并放射至右下腹部，伴大汗、恶心、呕吐，有尿频，无尿急、尿痛，无血尿及畏寒、发热，在当地医院予抗炎治疗（具体用药不祥）后症状消失，此症状偶有发生，但大部分末行具体检查及治疗和规则用药。直到2002年底至2003年初先后两次到桂林市中医院经B超及X光检查后确诊为右肾结石并予其行ESWL治疗2次，均排出小量泥沙样结石颗粒。此后症状消失。近3天来症状再发，且有加重趋势，为求彻底诊治而来我院，门诊经行B超及尿常规检查后拟右输尿管结石收入我科。患者自发病以来，无尿频、尿急、尿痛，无其它不适，饮食、睡眠、大小便均可，体重无明显改变。

既往使：既往体健，无肝炎、结核病史，无外伤、及手术史，无明显药物、食物过敏史。

系统回顾

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、无发热、盗汉、咯血史

循环系统：无头痛、头晕，胸闷、心悸。及晕厥史。

消化系统：无、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、黑便病史

泌尿系统；见现病史，无面色苍白，排尿不能史

血液系统：无牙龈出血、黄疸、淋巴结大史。左眼、鼻腔流血后数小时止。

代谢内分泌系统：无多饮，多尿、多汗、怕热史，性格、皮肤无明显改变。

神经系统，无意识障碍、记忆力减退、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常史。

关节及运动系统：全身关节无红肿，无活动障碍

个儿史：出生于原籍，无烟酒嗜好，。无毒物，疫水接触史，无重大精神创伤史。

家族史：父母健在，无结核、肝炎传染病史，无遗传疾病病史，家族中无类似病例。

体 格 检 查

一般情况：T:35.8℃ P90次/分R20次/分 BP130/90 体重77kg。发育正常，营养中等，急性病容，半卧位，检查合作。

皮肤粘膜：皮温正常、弹性可，无黄染，无皮下出血点、蜘蛛痣、皮疹

淋巴结：全身浅表淋巴结末触及肿大。

头颅及其器官：

头颅及其器官：

头颅：头颅无畸形、无压痛、无肿大、头发色黑、欠光泽、分布均匀

眼：眉毛无脱落，无压痛无倒睫，眼睑无下垂，无水肿及内外翻，结膜无充血及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔大小正常，等圆等大。对光反射、调节反射灵敏。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口腔：无同时气味，口唇无发绀，无龋齿，牙龈无肿痛，溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺不大。

颈部：颈静脉无怒张，气管居中，颈软，双侧甲状腺无肿大。

胸部：

胸廓：对称，无畸形，肋间隙，无明显增宽及狭窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感

肺脏：

望诊：呼吸运动两侧均等，呼吸节律规则

触诊：呼吸运动两侧均等，呼吸较浅快，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感

叩诊：两肺清音。右肺下界在右锁骨中线，腋中线及肩胛线分别为第5、8、10肋间，两肺下界移动度约5cm

心脏：

望诊：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内侧0.5cm处，心前区无隆起，末见心脏搏动。

触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，末处及震颤及心包摩擦感

扣诊：心浊音界如下表（锁骨中线距前上中线8.5cm）

右/cm 肋间 左/cm

2 Ⅱ 3.0

3 Ⅲ 3.5

4 Ⅳ 5

Ⅴ 9

听诊：心率90次/分，节律整齐，心音强弱规则，末闻及心包摩擦音，末闻及异常开瓣音。

血管检查：桡动脉搏动两侧均等，无脉搏短绌 ，脉率89次/分，末见毛细血管搏动，末见抢击音及杜氏双重音。

腹部：

望诊：腹平坦，未见静脉曲张。未见胃肠蠕动波。

触诊：腹软，右下腹部有压痛、无反跳痛，末扪及腹部肿块，肝脾肋下末触及，右肋角压痛，左肋角无压痛。

叩诊：腹部叩诊鼓音，两肾叩诊呈浊音，移动性浊音阴性，右肾区叩痛，左肾区无异常，右肾肋角压痛，叩痛，脊肋角正常。

听诊：肠鸣音5次/分

肛门及外生殖器：无外瘘，脱肛，外生殖器间 见专科情况。

脊柱及四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经反射；生理反射存在，病理反射末引出。

辅助检查

B超示：右输尿管结石

尿常规：RBC2^＋ BCD+

摘 要

患者，莫运松，男，36岁，因反复右侧腰部胀痛14年，再发加重3天入院自诉于14年前无明显诱因突然出现右侧腰部阵发性绞痛，并放射至右下腹部，伴大汗、恶心、呕吐，有尿频，无尿急、尿痛，无血尿及畏寒、发热，在当地医院予抗炎治疗（具体用药不祥）后症状消失，此症状偶有发生，但大部分末行具体检查及治疗和规则用药。直到2002年底至2003年初先后两次到桂林市中医院经B超及X光检查后确诊为右肾结石并予其行ESWL治疗2次，均排出小量泥沙样结石颗粒。此后症状消失。近3天来症状再发，且有加重趋势，为求彻底诊治而来我院，门诊经行B超及尿常规检查后拟右输尿管结石收入我科。个人史，家族史，既往史及系统回顾末见特殊。查体：T:35.8℃ P90次/分R20次/分 BP130/90 体重77kg，发育正常急性病容检查合作。双脊肋角对称，无异常隆起，右脊肋压痛，右肾区叩痛，左侧无异常，输尿管、膀胱区检查无异常，外生殖器、会阴，肛门不末发现异常。

辅助检查：

B超示：右输尿管结石

尿常规：RBC2^＋ BCD+

初步诊断：

右输尿管中段结石并右肾积水

问题

1.上尿路结石的诊断依据

2.双侧上尿路结石的治疗原则

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