患者基本资料
姓名：李友强 性别：男 年龄：38岁
籍贯：广西 职业：工人 婚姻：已 民族：汉
住址：广西蒙山县第二化工厂
入院日期：2004年10月16日上午10时30分
记录时间：2004年10月16日15时0分
病史叙述：患者本人及家属 可靠程度：可靠
主诉：车祸伤及头部2天
现病史：诉2天前由于朋友聚会饮酒，醉后回家途中遇车祸伤及头部，当时头部无流血。左眼穿通伤，流血不止，鼻腔流血不止。伤后昏迷，即送当地医院（具体不详），渐清醒，醒后无恶心、呕吐、抽搐、头痛、头晕，无胸闷、心悸。经治疗后鼻腔已止血，左腿仍有前凸，肿胀。今为进一步治疗转入我院。门诊以颅脑挫伤、颈内动脉海绵塞瘘收入住院，伤后食欲稍欠佳，睡眠稍差，神清，大小便正常，体重无明显减轻或加重
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史，无外伤、及手术史，无明显药物、食物过敏史。
系统回顾
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、无发热、盗汉、洛血史
循环系统：无头痛、头晕，胸闷、心悸。有昏迷数小时史
消化系统：无、腹痛、腹胀、腹泻、呕吐、黑便病史
泌尿系统；无面色苍白，尿频、尿急、尿痛、排尿困难史
血液系统：无牙龈出血、黄疸、淋巴结大史。左眼、鼻腔流血后数小时止。
代谢内分泌系统：无多饮，多尿、多汗、怕热史，性格、皮肤无明显改变。
神经系统：昏迷数小时后清醒，无意识障碍、记忆力减退、抽搐、瘫痪、精神异常史。左眼包扎（具体见现病史）
关节及运动系统：全身关节无红肿，无活动障碍
个儿史：出生于原籍，有烟酒嗜好，烟每天1包，酒每天约半斤。无毒物，疫水接触史，无重大精神创伤史。
家族史：父母健在，无结核、肝炎传染病史，无遗传疾病病史
体格检查
一般情况：T:38℃ P89次/分R21次/分 BP120/80 体重60kg。发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，表情同正常人，卧位。
皮肤粘膜：皮温正常、弹性可，无黄染，无皮下出血点、蜘蛛痣、皮疹
淋巴结：全身浅表淋巴结末触及肿大。
头颅及其器官：
头颅：祥见专科情况。
眼：见专科情况。
耳：听力正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛
鼻：见专科情况
口腔：无同时气味，口唇无发绀，无龋齿，牙龈无肿痛，溢脓，咽部无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺不大。
颈部：颈静脉无怒张，气管居中，颈软，双侧甲状腺无肿大
胸部：
胸廓：对称，无畸形，肋间隙，无明显增宽及狭窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，无皮下捻发感
肺脏：
望诊：呼吸运动两侧均等，呼吸节律规则
触诊：呼吸运动两侧均等，呼吸较浅快，语音震颤两侧对称，无胸膜摩擦感
叩诊：两肺清音。
听诊：两肺肺泡呼吸音正常，末闻及干、湿性罗音，两侧听觉语音无明显增强及减弱，末闻及胸膜摩擦音
心脏：
望诊：心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内侧 0.5cm处，心前区无隆起，末见心脏搏动。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，末处及震 颤及心包摩擦感
扣诊：心浊音界如下表（锁骨中线距前上中8.5cm）
右/cm 肋间 左/cm
2.5 Ⅱ 3.0
2.5 Ⅲ 4.0
3.5 Ⅳ 8.0
Ⅴ 8.5
听诊：心率110次/分，节律整齐，心音强弱规则，末闻及心包摩擦音，末闻及异常开瓣音。
血管检查：桡动脉搏动两侧均等，无脉搏短绌，脉率89次/分，末见毛细血管搏动，末见抢击音及杜氏双重音。
腹部：
望诊：腹平软，未见静脉曲张。未见胃肠蠕动波。
触诊：腹软，肝脾肋下末触及。无压痛、反跳痛。
叩诊：腹部叩诊鼓音，移动性浊音阴性
听诊：肠鸣音5次/分
肛门及外生殖器：无外瘘，脱肛，外生殖器间 见专科情况。
脊柱及四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿。
神经反射；生理反射：角膜反射左、右正常
腹壁反射 左 右 中
上 （－） （－） （－）
下 （－） （－） （－）
肌二头肌反射 左右正常
肌三头肌反射 左右正常
病理反射：巴宾氏征反射 左（－） 右（－）
Hopffman‘s sign 左（－） 右（－）
戈登征 左（－） 右（－）
脑膜刺激征 颈强直反射末引出
巴氏征末引出
专科情况：
神清，语利，对答切题，检查合作，有额聂皮肤挫伤，左眼睑青紫肿胀，球结膜充血，瞳孔2cm，光反射消失，无光感，稍前凸，眶周可触震颤及吹风样杂音。右瞳3.5cm，对光反射存在，左眼肌层受限，右腿活动可，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射末引出。
辅助检查
血常规 WBC12.2×109/L Hb115g/L
RBC4.2×1012/L PLT204×109/L
CT 蛛网膜下腔出血
摘 要
李友强，男，38岁，因车祸伤及头部2天入院。2天前由于朋友聚会醉酒后回家途中遇车祸，伤及头部，流血不止，鼻腔流血不止。伤后昏迷，即送当地医院（具体不详），渐清醒，醒后无恶心、呕吐、抽搐、头痛、头晕，无胸闷、心悸。经治疗后鼻腔已止血，左腿仍有前凸，肿胀。今为进一步治疗转入我院。伤后食欲稍欠佳，睡眠稍差，神清，大小便正常，体重无明显减轻或加重。个儿史，家族史无异常。PE：神清，语利，对答切题，检查合作，有额聂皮肤挫伤，左眼睑青紫肿胀，球结膜充血，瞳孔2cm，光反射消失，无光感，稍前凸，眶周可触震颤及吹风样杂音。右瞳3.5cm，对光反射存在，左眼肌层受限，右腿活动可，四肢肌张力正常。生理反射存在，病理反射末引出。
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