姓名：周好平 性别：男 年龄：22岁 籍贯：桂林 职业：农民 婚姻：未 民族：汉
住址：广西全州县文桥镇紫岗村同结村
入院日期：2004年7月13日中午11时0分
记录时间 2004年7月13日12时0分
病史叙述：患者本人 可靠程度：可靠
主诉：右下腹痛4个月，阑尾周围脓肿切开引流术后10天。
现病史：患者自诉4个月来无明显诱因下出现右下腹疼痛，为持续性胀痛，无发热，无恶心呕吐，无腹泻便秘，即到当地诊所就诊予抗炎治疗后症状好转。一个月余后，上诉症状再次出现，到181医院就诊，拟诊阑尾周围脓肿收入院行阑尾周围脓肿切开（7月3日），术中病理检查为粘液腺癌，为进一步诊治到我院门诊就诊而收入住院。患者自发丙以来，精神反应差，体重下降近10Kg，大小便无异常。
既往史：既往体质一般，否认有高血压、糖尿病、肝炎、结核、伤寒等病史，否认胃病、慢性阑尾炎病石，2004年7月3日在外院行阑尾周围脓肿切开引流术，预防接种史具体不祥，无食物、药物过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：无发热、咳嗽、咳痰、无胸痛、盗汗、咯血史
循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥病史。
消化系统：无反酸、暧气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。右下腹反复胀痛4个月
泌尿系统：无面色苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。
血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
代谢内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史、性格、智力、皮肤无明显改变。
神经系统：无意识障碍、记忆改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
关节及运动系统：无关节疼痛，无红肿及活动障碍。
个人史：出生生长于原籍，末到过流行病疫区，个性开朗，无重大精神创伤史，无烟酒不良嗜好。
家族史：家族中无肝炎、结核等传染病史及遗传病史。家族成员中无同样患者。
体 格 检 查
一般情况：T:36.6℃ P83次/分R20次/分 BP90/65mmHg HR20次/分。体重48Kg发育正常，营养差，极度消瘦面貌，神清，精神反应差，半坐位，检查合作。
皮肤粘膜：皮肤稍干燥，弹性差，无出血点，蜘蛛痣，皮疹，无黄疸。
淋巴结：全身浅表淋巴结末触及肿大。
头颅及其器官：
头颅：头颅无畸形、无压痛、无肿大、头发色黑、欠光泽、分布均匀
眼：眉毛无脱落，无压痛无倒睫，眼睑无下垂，无水肿及内外翻，结 膜无充血及滤泡巩膜末见黄染，角膜透明，瞳孔大小正常，等圆等大。对光反射、调节反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。
鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口腔：无特殊气味，口唇发绀，牙齿毗邻整齐，无龋齿，无异常分泌物，声音无嘶哑，腺体无肿大。
颈部：颈软、末见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大
胸部：
胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房无松驰，无硬结，无皮下捻发感。
肺脏：
望诊：呼吸运动两侧均等，呼吸较浅，节律规则。
触诊：呼吸运动无减小及增宽，两侧均等，语音震颤，两侧对称，无胸膜摩擦感。
扣诊：两肺清音，。
听诊：末闻及异常呼吸音，末闻及干、湿啰音，两侧听觉语颤，无明显增强或减弱。
心脏：
望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋内0.5cm处最明显，末见心脏搏动。
触诊：心尖博动位置同上，无抬举感，莫触及震颤及心包摩擦感。
扣诊：心浊音界如下表（锁骨中线距前上中线8.5cm）
右/cm 肋间 左/cm
2 Ⅱ 3
3 Ⅲ 3.5
4 Ⅳ 5
Ⅴ 9
听诊：心率83次/分，节律整齐，心音强弱规则，末闻及心包摩擦音，末闻及异常开瓣音。
血管检查：桡动脉搏动两侧均等，无脉搏短 ，脉率83次/分，末见毛细血管搏动，末见抢击音及杜氏双重音。
腹部
望诊：舟状腹，有下腹可见一手术伤口有敷料包扎，无渗血及渗液，伤口旁有一腹腔引流管，引流也为淡红色，血浆样。末见胃肠蠕动波。
触诊：腹软，无压痛反跳痛，末扪及腹壁肿块，肝脾末及。
叩诊：叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区有叩痛（＋），肝区无叩痛。
听诊：肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外瘘，脱肛，外生殖器无畸形，发育正常。
脊柱及四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如， 无杵状（趾），双下肢无水肿。
神经反射：生理反射存在，病理反射末引出。
实验室及器械检查
血常规 WBC7.66×109/L RBC3.950×1012/L HGB101/L
NETU%0.721
止血三项 Ptact50.10 PTR1.42 INR1.40 FIB4.30g/L
摘 要
患者周好平，男，22岁，因右下腹痛4个月，阑尾周围脓肿切开引流术后10天扶送入院。。患者自诉4个月来无明显诱因下出现右下腹疼痛，为持续性胀痛，无发热，无恶心呕吐，无腹泻便秘，即到当地诊所就诊予抗炎治疗后症状好转。一个月余后，上诉症状再次出现，到181医院就诊，拟诊阑尾周围脓肿收入院行阑尾周围脓肿切开，术中病理检查为粘液腺癌，为进一步诊治到我院门诊就诊而收入住院。患者自发病以来，精神反应差，体重下降近10Kg，。既往史、个儿史、家族史无特殊。T:36.6℃ P83次/分R20次/分 BP99/65mmHg HR20次/分。体重48Kg呼吸平稳，极度消瘦，皮肤弹性差，无出血点，蜘蛛痣，皮疹，无黄疸。全身浅表淋巴结末触及肿大。颈软、末见颈静脉怒张及动脉搏动，甲状腺不大，气管居中，两肺呼吸音清，末闻及干、湿啰音，叩诊呈清音，心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋内0.5cm处最明显，末闻及震颤，心界不大，心率83次/分，律齐，心音有力，各瓣膜停诊区末闻及病理性杂音。无脉搏短 ，脉率83次/分，舟状腹，腹软，无压痛反跳痛，末扪及腹壁肿块，肝脾末及，肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音，脊柱及四肢异常，神经反射正常。专科情况：腹呈舟状腹，软，末见胃肠蠕动波，末及腹部包块，肝脾于肋下末及，肝区肾区无叩痛。
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