姓名：梁宝娥 性别：女 年龄：64岁 职业：退休

籍贯：桂林 婚姻：已婚 民族：汉族 住址：广西师范大学 电话：***

入院日期：2004年10月17日上午9时00分

记录日期：20004年10月17日22时00分

病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

主述：劳累后心慌气促7年余，不能平卧，下肢浮肿3天。

现病史：患者自述于7年前春天开始，每当劳累或重体力劳动觉心慌、气促，但休息后症状可消失。当时未予注意，以后症状逐渐加重，每逢劳动、上楼、快步行走即感心慌、气促并伴咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，休息后症状亦不能很快消失，且症状逐渐加重，渐至不能参加体力劳动，仅能从事一般家务活。近半年来，常于下午感双下肢发胀，压之凹陷，休息一夜后症状减轻。曾自服中药（具体不详），症状无明显好转。近3天前因受凉，心慌气促明显加重，伴咽痛、发热，不能平卧，咳嗽，咳白色泡沫痰，量多，偶带血丝。两下肢浮肿加重，休息后不能消失，同时感右上腹痛不适，食欲明显减退，全身疲乏无力，呼吸费力，尿少色黄。遂到当地医院就诊，拟诊为“心脏病，心力衰竭”，用“青霉素”静滴，口服“氨茶碱”、“地高辛”等治疗（剂量不详），病情无好转，今为进一步诊治而到我院就诊，门诊拟“风心并心衰”收入住院。发病以来精神欠佳，食欲不振，尿量减少、色黄，大便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体质较弱，自幼常有咽痛发作，时伴发热，几天后自愈。15岁后偶于阴天下雨时有不定位的两膝、肘、踝关节疼痛，但无红肿`活动受限现象。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤、手术史。有卡介苗接种史。无药物、食物过敏史。

系统回顾

呼吸系统：自幼常咽痛，发作时咽部有异物感，有时伴发热，服“消炎片”可愈。1990年后冬季常有轻咳，无痰，无胸痛、盗汗、咯血。

循环系统：见现病史。无心前区疼痛，头晕，头痛及晕厥史。

消化系统：无反酸，嗳气，腹痛，腹泻，呕吐，黑便等史。

泌尿系统：无面色苍白，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，腰痛史。

血液系统：无头晕，眼花，耳鸣，鼻扭，牙龈出血，黄疸，淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

代谢内分泌系统：无多饮，多尿，怕热史。性格、智力、皮肤、性欲无明显改变。

神经系统：无意识障碍，记忆力改变，视力障碍，抽搐，瘫痪，精神异常等病史。

关节及运动系统：15岁后阴雨天或气候变化时有两膝关节疼痛或不定位肘、踝关节疼痛，无红肿、活动障碍。

个人史：出生`生长于原籍，小学毕业后即在家务农。近期未到过疫区居住。居住条件较潮湿。不嗜烟酒，无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：14———1998-4既往月经量不多，无血块及痛经，白带量不多，无异味。26岁结婚，妊2产1，做过1次人流，夫妻感情和睦，均否认冶游史。

家族史：父母均健在，有2个妹妹2个弟弟，除大妹有膝关节痛外，均健康。否认家族中有“肝炎”、“结核”等传染病史及遗传病史。家族成员中无同样患者。

体格检查

一般状况 T38℃，P89次∕min，R30次∕min，BP120∕75mmHg，Wt45㎏。发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情卷怠，半坐位，检查合作。

皮肤粘膜 温度稍高，干燥。弹性减弱，无出血点、蜘蛛痣、皮疹。

淋巴结 两颌下各触及一个淋巴结，直径1.5㎝，质软，可移动，轻度压痛，其他浅表淋巴结无肿大。

头部及其器官

头颅 头颅无畸形，无压痛，无肿大，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼 眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂，水肿及内外翻。结膜无充血，巩膜未见黄染，角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。

耳 听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻 无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口腔 无特殊气味，口唇发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿、溢脓。舌苔薄白，咽部充血，两侧扁桃体Ⅱ°肿大，无异常分泌物。声音无嘶哑。腮腺无肿大。

颈部 颈软，可见静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸部

胸廓 胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张。乳房扁平松弛，无硬结，无皮下捻发感。

肺脏

望诊 呼吸运动两侧对称，呼吸较浅、快，节律规则。

触诊 呼吸运动减弱，两侧均等，呼吸较浅快，语音震颤两侧对称，减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊 两肺呈清音，右肺尖宽3㎝，左肺尖宽4㎝，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第5、8、10肋间，两肺下界移动度约5㎝。

听诊 两肺肺泡呼吸音稍减弱，可闻及散在干性罗音，肺底部可闻及湿性罗音，以右侧为甚。未闻及异常呼吸音。两侧听觉语音无明显减弱及增强。未闻及胸膜摩擦音。

心脏

望诊 心前区无隆起，心尖搏动弥散，在左侧第5肋间锁骨中线外2.5㎝处最明显，未见心脏搏动。

触诊 心尖搏动位置同上，弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊 心浊音界如下所示：

右/㎝ 肋间 左/㎝

2 Ⅱ 5

4 Ⅲ 7.5

5 Ⅳ 9.5

1 Ⅴ 11

(说明：锁骨中线距前正中线8.5㎝。)

听诊 心率100次/min，节律绝对不齐，心音有力，强弱不一，肺动脉瓣区第二音亢进，未闻及附加音。心尖部可闻及3∕6级吹风样收缩期及隆隆样舒张期杂音，前者向背部传导，未闻及心包摩擦音。

血管检查 桡动脉搏动两侧均等，有脉搏短绌，脉率89次∕min，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部

望诊 稍隆起，腹壁静脉可见，未见胃肠型及蠕动波。

触诊 腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝脏右肋下4㎝，剑突下6㎝，质地中等，边锐，表面光滑，有轻压痛。脾未触及。

叩诊 腹中部鼓音，两侧叩诊呈浊音，移动性浊音阴性，双肾区`肝区均有轻叩痛。

听诊 肠鸣音6次∕min，无震水音及血管杂音。

肛门及外生殖器 无外瘘，脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱`四肢 无畸形，各关节无红肿，活动自如。无杵状指（趾），手指轻度发绀，双下肢中度凹陷性水肿。

神经发射 双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝、跟腱反射均正常。病理发射未引出。

辅助检查

大便常规：潜血（++）。

其他检查：暂缺。

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