摘 要

患者梁宝娥，女性，63岁，因劳累后心慌气促7年余，不能平卧，下肢浮肿3天于2004年10月17日入院。患者自7年前因劳累受凉后出现心慌气促，症状逐渐加重，渐不能参加体力劳动。3天前受凉后心慌气促明显，双下肢浮肿加重，不能平卧，曾在当地医院予“地高辛”，“氨茶碱”等治疗，疗效不佳而入我院。15岁后出现关节痛史，个人史及家族史无特殊。PE：T38℃，P89次∕min，R30次∕min，BP120∕75mmHg，Wt45㎏。半坐位，呼吸急促，慢性病容，口唇发绀。双侧扁桃体而Ⅱ°肿大。颈软，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿性罗音。心前区搏动较弥散，心尖搏动在左第5肋间锁骨中线外2.5㎝，未触及震颤，心界向两侧扩大。心率100次∕min，节律绝对不齐，心音强弱不等，动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻及3∕6级吹风样收缩期及隆隆样舒张期杂音。有脉搏短绌，脉率89次∕min，无毛细血管搏动及枪击音。腹稍隆起，可见腹壁静脉，肝右肋下4㎝，剑突下6㎝可触及，质中等，表面光滑，轻压痛，移动性浊音阴性，双肾区及肝区轻叩痛。双下肢明显凹陷性水肿。神经反射正常，病理发射未引出。辅查：大便常规示潜血（++），余检查暂缺。

初步诊断：⒈风湿性心脏病

二尖瓣狭窄并关闭不全

心脏扩大

心房纤颤

心功能Ⅲ级

⒉肺部感染

⒊慢性扁桃体炎

实习医师：**

2004年10月1日

诊断依据：⒈患者，女性，64岁。⒉因劳累后心慌气促7年余，不能平卧，下肢浮肿3天入院。活动后气促，心慌伴咳嗽，咳白色泡沫痰，不能平卧，双下肢浮肿，休息后不能消失。⒊既往体质较弱，15岁后遇阴雨天时有不定位的两膝、肘、踝关节疼痛。⒋查体BP120∕75mmHg，P89次∕min,肺部听诊可闻及散在干性罗音，肺底可闻及湿性罗音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻及3∕6级吹风样收缩期及隆隆样舒张期杂音。辅查：大便常规：（++）。

鉴别诊断：心尖部杂音听诊时应注意鉴别①经二尖瓣口的血流增加：严重的二尖瓣反流，大量左向右分流的先天性心脏病和高动力循环时心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，常紧随于增强的第三心音后。②Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。③左房粘液瘤：瘤体阻塞二尖瓣口，产生随体位改变的舒张期杂音，其前有肿瘤扑落音，瘤体常致二尖瓣关闭不全。其他临床表现有发热，关节疼痛，贫血，血沉加快和体循环栓塞。

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