姓名：吴招娣 性别：女 年龄：50岁 籍贯：桂林 职业：无婚姻：已婚 民族：汉族 住址：广西灵川县清泽区 电话：***

入院日期：2004年10月11日下午5时40分

记录日期：20004年10月11日21时00分

病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠

主述：反复胸闷7年余，活动后气促半年余。

现病史：患者自述于7年余前无明显诱因下出现心前区胀闷不适，呈阵发性，每次持续约半小时，活动后加重，休息后可逐渐缓解，无咳嗽、咳痰、发热、头晕、头痛，亦无恶心、呕吐、腹泻、意识障碍等。以上症状反复发作，多次在我院门诊就诊，予以“消心痛”、“美多心安”等药后症状缓解。但近年来症状加重，出现活动后气促、心慌，双下肢水肿，呈凹陷性，时有四肢麻木感，无关节疼痛、红热、功能障碍等现象。偶有咳嗽，但无咳痰，无恶心、呕吐、头晕、头痛、意识障碍。曾在我院门诊诊治，予以“消心痛”、“鲁南欣康”、“速尿”等对症支持治疗后症状好转，今为进一步诊治而来我院就诊，门诊拟“冠心病”、“心绞痛”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往有高血压病史两年，服用“赖诺普利”、“消心痛”、“鲁南欣康”、“辛伐他汀”、双氢克尿塞“后血压控制理想。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认外伤、手术史。对青霉素过敏，无食物过敏史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无胸痛、盗汗、咯血史。

循环系统：见现病史。无心前区疼痛，头晕，头痛及晕厥史。

消化系统：无反酸，嗳气，腹痛，腹泻，呕吐，黑便等史。

泌尿系统：无面色苍白，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，腰痛史。

血液系统：无头晕，眼花，耳鸣，鼻扭，牙龈出血，黄疸，淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

代谢内分泌系统：无多饮，多尿，怕热史。性格、智力、皮肤、性欲无明显改变。

神经系统：无意识障碍，记忆力改变，视力障碍，抽搐，瘫痪，精神异常等病史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、活动障碍史。

个人史：出生`生长于原籍，小学毕业后即在家务农，无外地长期居住史。近期未到过疫区居住。居住条件一般。不嗜烟酒，个性随和。无毒物及疫水接触史，无重大精神创伤史。

月经婚育史：13———，39岁绝经。既往月经量规则，经量中等，色淡红，无血块及痛经，白带量不多，无异味。适龄结婚，育有两男，均体健。夫妻感情和睦，均否认冶游史。

家族史：家人均体健。否认家族中有“肝炎”、“结核”等传染病史及遗传病史。家族成员中无同样患者。

体格检查

一般状况 T37℃，P65次∕min，R20次∕min，BP148∕84mmHg，Wt76㎏。发育正常，营养中等，神志清楚，慢性病容，表情自然，半坐位，检查合作。

皮肤粘膜 温度正常，弹性尚可，无出血点、蜘蛛痣、黄染、皮疹。

淋巴结 全身浅表淋巴结均未触及肿大。

头部及其器官

头颅 头颅无畸形，无压痛，无肿大，头发色黑，有光泽，分布均匀。

眼 眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂，水肿及内外翻。结膜无充血、出血及滤泡，巩膜未见黄染，角膜透明，瞳孔大小正常、等圆，对光反射、调节反射存在。

耳 听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻 无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口腔 无特殊气味，口唇色红，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿、溢脓。舌苔薄白，咽不红，两侧扁桃体无肿大，无异常分泌物。声音无嘶哑。腮腺无肿大。

颈部 颈软，未见静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大。

胸部

胸廓 胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张。乳房扁平松弛，无硬结，无皮下捻发感。

肺脏

望诊 呼吸运动两侧对称，呼吸平稳，节律规则。

触诊 呼吸运动两侧均等，语音震颤两侧对称，无增强及减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊 两肺呈清音，肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第5、8、10肋间，两肺下界移动度约7㎝。

听诊 两肺肺泡呼吸音清，未闻及干湿性罗音罗音。未闻及病理性支气管呼吸音及混合性呼吸音。两侧听觉语音无明显减弱及增强。未闻及胸膜摩擦音。

心脏

望诊 心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5㎝处最明显，无弥散性搏动。

触诊 心尖搏动位置同上，无弥散，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。

叩诊 心浊音界如下所示：

右/㎝ 肋间 左/㎝

3 Ⅱ 3.5

4 Ⅲ 4.5

5 Ⅳ 6.5

Ⅴ 9

(说明：锁骨中线距前正中线8.5㎝。)

听诊 心率65次/min，节律整齐，心音有力，强度一致，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

血管检查 桡动脉搏动两侧均等，无脉搏短绌，脉率65次∕min，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。

腹部

望诊 平坦，两侧对称，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊 腹软，无压痛及反跳痛，未扪及腹部肿块，肝、脾均未触及，胆囊区无压痛。

叩诊 腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，双肾区、肝区均无叩痛。

听诊 肠鸣音6次∕min，无震水音及血管杂音。

肛门及外生殖器 无外瘘，脱肛。外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱、四肢 脊柱呈生理弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，不受限。各关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，肢端无发绀，无杵状指（趾），双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿。未见静脉曲张，肌肉无萎缩。

神经发射 双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝、跟腱反射均正常。病理发射未引出。

辅助检查

血常规：RBC4.74×10∕L，Hb142g∕L，WBC6.83×10∕L，N0.465 L0.395，PLT296×10∕L。

尿常规：淡黄色，清晰，酸性，比重1.025，蛋白（－），糖（－）镜检白细胞0个，透明管型0个。

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