摘 要

患者吴招娣，女性，50岁，因反复胸闷7年余，活动后气促半年于2004年10月11日步行入院。患者自述于7年余前无明显诱因下出现心前区闷胀不适，呈阵发性，每次持续约半个小时，活动后加重，休息可缓解。症状反复发作，多次在我院门诊就诊予“消心痛”，“美多心安”等治疗后症状缓解。但近半年来症状加重，出现活动后心慌气促，双下肢水肿，呈凹陷性，时有四肢麻木感。曾在我院门诊“消心痛”、“鲁南心康”、“速尿”、等对症支持治疗后仍无好转，今为进一步诊治而来我院。既往有高血压病史两年，血压控制理想。对青霉素过敏。系统回顾，个人史及家族史无特殊。查体：PE：T37℃，P65次∕min，R20次∕min，BP148∕84mmHg，Wt76㎏。心尖搏动在左第5肋间锁骨中线内0.6㎝，无弥散性搏动，无心包摩擦感及震颤。心浊音界稍大，心率65次∕min，心律齐，心音强弱相等，各瓣膜听诊区未诊及病理性杂音。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿。辅查：血常规、尿常规未见异常，冠状动脉造影示冠状动脉双支病变累及LAP、LC，ECG示ST段改变。

初步诊断：⒈冠心病-劳力型心绞痛

心功能Ⅲ级

⒉高血压3级

实习医师：***

2004年10月11日22：00

诊断依据：⒈患者，女性，50岁。⒉因反复胸闷7年余，活动后气促半年余入院。活动后气促，胸闷加重，休息后可缓解，伴双下肢凹陷性水肿。3、既往有高血压病两年，39岁绝经。⒋查体BP148∕84mmHg。心界稍大，未闻病理性杂音。5、辅查：冠状动脉造影示冠状动脉双支病变累及LAP、LC，ECG示ST段改变。

鉴别诊断：1、急性心肌梗死：疼痛性质与心绞痛相同但更剧烈，部位也相同，但可在较低位置或上腹部，不常有诱因，持续时间长，数小时或1-2天，发作不频繁，对硝酸甘油作用较差，气喘或肺水肿常有，血压常降低，甚至发生休克，可有心包摩擦音，坏死物质吸收的表现可有发热，血细胞增加，血沉增快，血清心肌酶增高，心电图有特征性和动态性改变。

2、急性心包炎：疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。疼痛持久而剧烈。

3、急性肺动脉栓塞：可发生胸痛，咯血，呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀，肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝大，下肢水肿等，心电图示S波加深，Ⅲ导联Q波显著，T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置。

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