李黎昌，男，59岁，农民。
●主诉：反复胸闷、气促、心悸12年余，再发加重1周
现病史：
患者自述12年前在劳动后出现胸闷、气促及心悸，胸闷以胸骨后明显，经休息后可缓解，未引起重视，未作系统诊治，上症逐渐加重，于静息时亦可发作，体力劳动后可加重，伴四肢乏力及出汗，并出现夜间阵发性呼吸困难，需端坐呼吸。曾在广西医科大学附院就诊，完善相关检查，考虑为扩张性心肌病，经治疗好转出院。长期自服地戈辛、速尿片等。1周前上症再发，夜间不能平卧，今为进一步治疗而入院。起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量减少，体重减轻。
既往史：
l 既往体健，否认心脑血管系统、消化系统、内分泌系统、泌尿生殖系统、神经运动系统相关疾病史，无手术外伤史，否认过敏史。按国家计划免疫接种。
个人史：
l 出生生长于原籍，在家务农。有吸烟史7年，每天吸烟20支，烟龄有20余年，大量饮酒，白酒1斤/日，有20多年饮酒史，现已戒烟酒。无传染病、疫区接触史，工作、生活稳定，经济条件可。无特殊嗜好，无冶游史。
婚育史：
l 20岁结婚。夫妻感情和睦。有1女2儿，妻子均体健。
家庭史：
● 其祖父患高血压。否认家族遗传病、传染病及癌瘤病史。
体格检查
一般情况：T36.0℃, P56次/min, R20次/min, BP120/60mmHg,身高160cm,体重50kg，营养正常，正力体型，半卧位，神志清醒，问答切题，查体合作。
皮肤粘膜：
l 皮肤弹性好，皮肤、巩膜无黄染，无局部瘀点、瘀斑及皮温异常。
淋巴结：
l 各浅表淋巴结区未及肿大淋巴结。
头部及器官：
l 头颅无畸形，毛发分布正常，眼脸无水肿，瞳孔等大等圆，光反射灵敏。无鼻腔异常分泌物，无鼻翼扇动。听力正常，无外耳道异常分泌物，唇红、咽充血，双扁桃体无肿大。
颈部：
l 颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉充盈。
胸部：
●胸廓：两侧对称，肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或变窄，双乳对称
●肺脏：望诊：呼吸20次/min，对称，腹式呼吸。
触诊
l 语颤正常，左右对称。无胸膜摩擦感。
叩诊
l 叩过清音，双肺下界位于肩胛线左10肋间，右10肋间，移动度左5cm，右5cm。
听诊
l 双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量细湿罗音，未闻及哮鸣音。
心脏检查：望诊
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外2cm。
触诊
l 无震颤，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外2cm。
叩诊
l 心界向左下扩大
右（cm） | 肋间 | 左（cm） |
2 2 3 | Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ | 4 5 7 10 |
说明：锁骨中线距前正中线是8cm
听诊
l 心率56次/min，第一心音强弱不等，节律不规则，有脉搏短绌，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。未闻及奔马律和心包摩擦音。
血管：
l 脉律不规则，有脉搏短绌，未见异常血管征。
腹部：望诊
l 腹平、软。
触诊
l 无压痛及反跳痛，肝脏肋下5cm可触及，边钝，质韧，无压痛。脾脏肋下未及，未及异常包块。
叩诊
l 肝肾区叩痛（一），移动性浊音阴性。
听诊
l 肠鸣音4次/min，无气过水音
外生殖器：
l 肛门、会阴：未查。
脊柱四肢：
l 脊柱生理弯曲。双下肢凹陷性水肿，肢端无紫绀，无杵状指（趾）。四肢无红肿压痛，活动自如，无局部肿胀及结节、包块
神经系统：
●生理反射对称存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（一），肌力、肌张力正常。
(责任编辑:管理员)
