姓名：韦礼信 性别：男 年龄：62岁 籍贯：桂林 职业：农民 婚姻：已 民族：汉

住址：平乐县沙河镇治平村杨梅

入院日期：2004年7月7日中午12时0分

记录时间：2004年7月7日15时0分

病史叙述：患者本人 可靠程度：可靠

主诉：反复上腹部胀痛半年余

现病史：患者自诉半年来无明显诱因下反复出现上腹部胀痛，以中上腹最明显，为阵发性，发作无明显规律，不伴反酸、呕吐、无转移性腹痛及大便性质改变，无发热，黄疸、血尿等。曾自服草药治疗病情无明显好转，于6月26日到平乐县中医院做胃镜检查拟诊胃癌，病检送我院证实为胃低分化腺癌。今为进一步诊治而收入院。患者自病后，精神，食欲，睡眠尚可大小便无异常，体重减轻约5Kg。

既往史：既往体质一般，否认有高血压、糖尿病、肝炎、结核、伤寒等病史，否认有外伤、手术史，预防接种史具体不祥，无食物、药物过敏史。

系统回顾：

呼吸系统：无发热、咳嗽、咳痰、无胸痛、盗汗、咯血史

循环系统：无心前区疼痛、头昏、头痛及晕厥病史。

消化系统：无反酸、暧气、腹痛、腹泻、呕吐、黑便史。上腹部胀痛半年

泌尿系统：无面色苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛史。

血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。

代谢内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史、性格、智力、皮肤无明显改变。

神经系统：无意识障碍、记忆改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。

关节及运动系统：无关节疼痛，无红肿及活动障碍。

个人史：出生生长于原籍，末到过流行病疫区，个性开朗，无重大精神创伤史，无烟酒不良嗜好。

家族史：家族中无肝炎、结核等传染病史及遗传病史。家族成员中无同样患者。

体 格 检 查

一般情况：T:36.8℃ P78次/分R20次/分BP96/62mmHg HR20次/分。体重49Kg发育正常，营养差，消瘦，贫血貌，神清，精神反应差，自动体位，检查合作。

皮肤粘膜：皮肤稍干燥，弹性差，无出血点，蜘蛛痣皮疹无黄疸。

淋巴结：全身浅表淋巴结末触及肿大。

头颅及其器官：

头颅：头颅无畸形、无压痛、无肿大、头发色黑、欠光泽、分布均匀

眼：眉毛无脱落，无压痛无倒睫，眼睑无下垂，无水肿及内外翻，结 膜无充血及滤泡巩膜末见黄染，角膜透明，瞳孔大小正常，等圆等大。对光反射、调节反射灵敏。

耳：听力正常，外耳道无流脓，乳突无压痛。

鼻：无畸形，中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。

口腔：无特殊气味，口唇发绀，牙齿毗邻整齐，无龋齿，无异常分泌物，声音无嘶哑，腺体无肿大。

颈部：颈软、末见颈静脉怒张及动脉搏动，气管居中，甲状腺不大

胸部：

胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁无压痛，胸壁静脉无曲张，乳房无松驰，无硬结，无皮下捻发感。

肺脏：

望诊：呼吸运动两侧均等，呼吸较浅，节律规则。

触诊：呼吸运动无减小及增宽，两侧均等，语音震颤，两侧对称，无胸膜摩擦感。

扣诊：两肺清音，。

听诊：末闻及异常呼吸音，末闻及干、湿啰音，两侧听觉语颤，无明显增强或减弱。

心脏

望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋内0.5cm处最明显，末见心脏搏动。

触诊：心尖博动位置同上，无抬举感，莫触及震颤及心包摩擦感。

扣诊：心浊音界如下表（锁骨中线距前上中线8.5cm）

右/cm 肋间 左/cm

2 Ⅱ 3

3 Ⅲ 3.5

4 Ⅳ 5

Ⅴ 9

听诊：心率70次/分，节律整齐，心音强弱规则，末闻及心包摩擦音，末闻及异常开瓣音。

血管检查：桡动脉搏动两侧均等，无脉搏短绌，脉率70次/分，末见毛细血管搏动，末见抢击音及杜氏双重音。

腹部

望诊：平坦，末见胃型及肠型。

触诊：腹软，剑突下有压痛无反跳痛，末扪及腹壁肿块，肝脾末及，麦氏点无压痛。

叩诊：叩诊呈鼓音，无移动性浊音，双肾区有叩痛（＋），肝区无叩痛。

听诊：肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：无外瘘，脱肛，外生殖器无畸形，发育正常。

脊柱及四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经反射：生理反射存在，病理反射末引出。

实验室及器械检查

B超示 1.左肾多发结石并重度积水2.胆囊胆固醇结石

胃镜示 胃体恶性溃疡

病理示 低分化腺癌

摘 要

患者韦礼信，男，62岁，因反复上腹部胀痛半年余入院。患者自诉半年来无明显诱因下反复出现上腹部胀痛，以中上腹最明显，为阵发性，发作无明显规律，不伴反酸、呕吐、无转移性腹痛及大便性质改变，无发热，黄疸、血尿等。曾自服草药治疗病情无明显好转，于6月26日到平乐县中医院做胃镜检查拟诊胃癌，病检送我院证实为胃低分化腺癌。今为进一步诊治而收入院。患者自病后，精神，食欲，睡眠尚可大小便无异常，体重减轻约5Kg。既往史、个儿史无特殊。T:36.8℃ P78次/分R20次/分 BP96/62mmHg HR20次/分。体重49Kg发育正常，营养差，消瘦，贫血貌，神清，精神反应差，自动体位，检查合作。皮肤稍干燥，弹性差，无出血点，蜘蛛痣，皮疹，无黄疸。全身浅表淋巴结末触及肿大。

颈软、末见颈静脉怒张及动脉搏动，甲状腺不大，气管居中，两肺呼吸音清，末闻及干、湿啰音，叩诊呈清音，心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋内0.5cm处最明显，末闻及震颤，心界不大，心率70次/分，律齐，心音有力，各瓣膜停诊区末闻及病理性杂音。无脉搏短绌，脉率70次/分，腹部检查专科情况，脊柱及四肢检查无特殊，神经反射正常。专科情况：腹平软，末见胃型及肠型，末见异常包块，剑突下有轻压痛，无反跳痛，肝脾于肋下末触及，叩呈鼓音，移动性浊音（－），左肾区轻叩痛，肝区无叩痛，肠鸣音4次/分，无振水音及血管杂音，辅检：胃镜示胃体恶性溃疡，病理示低分化腺癌，B超示1.左肾多发结石并重度积水 2.胆囊胆固醇结石

(责任编辑:管理员)