患者基本资料

姓名：迟某某 年龄：18 岁 性别：男

婚姻：未婚 职业：保安 身高：178 体重：65

血型：O 所在地区：山东 入院日期：2002-03-17

主诉： 间断右下腹痛2天,加重12小时

现病史

初发症状：右下腹痛 时间：2002-03-15 病型：急性 距入院时间：2天

经过或进展

部位： 右下腹部

病程： 急性

持续时间： 2天

间歇时间： 无

放射范围: 无

治疗： 无

加重与减轻症状的因素： 无

体重、食欲和精力的消减情况： 患者自发病来精神可，食欲不佳

睡眠： 尚可

大便及排便习惯： 未大便

尿与排尿情况： 小便如常

既往史

平素健康状况：良好 是否患过与现症状相似的疾病：否

传染病史： 无

预防接种史： 无

过敏史： 无

外伤史： 无

手术史： 无

既往疾病： 无

个人史

教育程度：初中 经济状况：良好 抚养人数： 工作中是否接触危险物：否

对工作中是否满意：是 地方病地区居住情况：无 冶游史：无

习惯

嗜烟：无 毒麻药使用史：无 戒烟：无 嗜酒：无

婚姻史： 无

体格检查

生命体征

体温：37.8℃ 脉搏：79次/分 呼吸：17次/分 血压：120/70 mmHg

一般状况

发育：正常 营养：中等 面容：无病容 表情：自如

体位：自主 步态：正常 神志：清楚 配合检查：合作

皮肤粘膜

色泽：正常 皮疹：无 皮下出血：无 毛发分布：正常

温度与湿度：正常 弹性：正常 水肿：无 肝掌：无 蜘蛛痣：无

淋巴结

全身浅表淋巴结： 未及肿大

头部

头颅

大小：正常 畸形：良好 其他异常：良好

眼

眼睑：正常 结膜：正常 眼球：正常 巩膜：无黄染

角膜：正常 瞳孔：等大等圆，直径3mm 对光反射：正常

耳

耳廓：无畸形 外耳道分泌物：无异常分泌物 乳突压痛：无 听力粗试障碍：无

鼻

外形：正常 鼻旁窦压痛：无压痛

口

唇：红润 黏膜：正常 腮腺导管开口：正常 舌：正常

牙龈：正常 牙列：齐 扁桃体：不大

咽：无充血，未见淋巴滤泡 声音：正常

颈部

抵抗感：无 颈动脉：搏动正常 颈静脉：正常 气管：正中

肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：未及肿物

胸部

胸廓：正常 乳房：正常对称

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