石某某，女，42岁，住广西龙胜县。

主诉：反复双下肢水肿17月余，头昏乏力3个月。

现病史：患者自述去年3月淋雨后出现“感冒”，伴发热、咽干、声嘶，自服用复方新诺明等药物，上述症状消失，但之后即反复出现双下肢及眼睑浮肿，无胸闷、气促及夜间阵发性呼吸困难，无纳差、黄染、腹痛，无关节痛及口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿、夜尿。外院门诊予以利尿治疗（具体不详）后水肿可好转，但易反复。未经正规治疗。近3月来自觉乏力、头昏、食欲差，有恶心、呕吐胃内容物，觉头痛、双侧腰部酸胀，并出现夜间尿次数3～4次，每次约100ml；近1～2个月来夜间尿次数为5～6次，曾在当地医院使用速尿、氨苄西林等治疗，上症无缓解。于9月8日在龙胜县人民医院诊治，查：Hb77g/L，尿Pro（3+），血Cr449.73umol/L。经护肾、降肌酐、降蛋白、利尿治疗，患者自觉症状缓解，但复查血为Cr800.08umol/L。今为进一步诊治，拟“慢性肾功能不全”入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，体重减轻5Kg，大小便通畅。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、结核、伤寒病史，注射过多种预防针（具体不详），无外伤史、手术史，无药物过敏史及性病史。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、盗汗、胸痛史。

循环系统：无活动后心悸、气促、发绀、胸闷、心前区疼痛，晕厥、风湿热、心律失常、及高血压等病史。

消化系统：患病前无食欲减退，反酸，暖气，烧灼感、恶心、呕吐、腹痛、便秘、腹泻、吞食困难、呕血、黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：无排尿困难，尿频、尿急、尿痛、多尿、血尿、发病前无颜面浮肿、夜尿增多及外生殖溃疡史。

血液系统：既往无面色苍白，鼻及齿龈出血，皮肤紫癜病史。

代谢、内分泌系统：无视力障碍，性格改变，食欲异常，体重改变，烦渴，多饮等病史。

神经系统：记忆力尚可，无头痛，意识障碍，抽搐及瘫疾病史。

骨骼关节：无四肢及关节肿痛，变形，运动障碍，肌肉萎缩等病史。

个人史：出生于原籍，小学毕业后一直务农，无外地长期居住史，未到过流行病疫区，家庭经济及居住条件一般。无烟、酒及其它特殊嗜好。无宠物喂养史，否认冶游史。 婚姻、生育史：已婚，夫妻关系和睦，丈夫及小孩均体健。

家族史：父母均体健，家族中无类似病者。否认家族遗传病史。

体格检查

一般状况：T：36.8℃, R：20次/min,P：88次/min，BP179/102mmHg，发育正常，营养欠佳，正力体型，神志清晰，自动体位，呈慢性病容，贫血貌，对答切题，检查合作。

皮肤粘膜：皮肤巩膜无黄染，口唇无发绀，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤干燥、无瘙痒、弹性差，无蜘蛛痣。无瘢痕、溃疡、毛发分布异常。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官：

头颅：正常大小无畸形，无压痛，无肿块及结节，无处伤及瘢痕，头发黑，无脱发。

眼：外形未见异常，，无倒睫，双眼脸浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。脸结膜无充血，巩膜黄染。角膜透明，无白斑及溃疡，两侧瞳孔等大等圆，对光反射，调节及辐辏反射均良好，视力正常。

耳：耳无畸形，无鼻翼扇动，鼻无阴塞，鼻前庭无分泌物，无血痂、鼻中隔无偏曲，鼻旁窦区无压痛。

口腔：无口臭、唇无发绀、无疱疹，糜烂。无龋齿，齿银无溢脓，无肿胀及出血，舌无偏斜及震颤。口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。

颈部：两侧对称柔软，无抵抗及压痛，有颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阴性，可见颈动脉搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无压痛，未闻及血管杂音。

胸部：两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛，肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。乳房两侧对称，无红肿，压痛，未触及肿块。

肺脏：

望诊：呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸缓慢，节律整齐。

触诊：呼吸运动度两侧均等，两侧语颤对称，无增强或减弱，无胸膜磨擦感。

叩诊：两肺叩诊清音，无病理性浊音，肺下界在锁骨中线第6肋间，腑中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度上下各约3cm。

听诊：两肺呼吸音清音，无局部增强或减弱，无病理性呼吸音，无胸膜摩擦音及捻发音。双侧语音传导均等，未见增加或减弱。

心脏：

望诊：心尖搏动左第五肋间隙，锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径3cm，心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位置同望诊，搏动规则，无抬举感，心尖部未触及震颤，无心包磨擦感。

叩诊：心浊音界在正常范围如下图：

听诊：心率88次/min，心律规则，未闻及病理性杂音及心包磨擦音。脉率88次/min，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉。周围血管征，未发现异常。

腹部：

望诊：腹饱满，两侧对称，未见腹壁静脉及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，无压痛及反跳痛，无波动感，肝下缘在剑突下未触及，脾未触及，胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块。

叩诊：肝上界在右锁骨中线上弟5肋间，上下径为12cm，脾区及双肾区均无叩击痛，腹中部叩诊鼓音无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音。

肛间及直肠：无外痔，肛裂，脱肛及肛瘘，直肠指诊未见异常。

外生殖器：未检。

脊柱：呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，活动不受限。

四肢：关节外形未见畸形，无红肿及压痛。关节运动自如，指甲无发绀，无杆状指（趾），双下肢中度凹陷性水肿，无肌肉萎缩及静脉曲张。

下肢

神经反射：

生理反射：角膜反射、腹壁反射均无异常

肱二头肌反射 左右均正常

肱三头肌反射 左右均正常

膝腱反射 左右均正常

跟腱反射 左右均正常

病理反射：Babinski’s sign 左（一） 右（一）

Oppenheim’s sign 左（一） 右（一）

Gordon’s sign 左（一） 右（一）

Chaddock’s sign 左（一） 右（一）

脑膜刺激征：Kerning’s sign 左（一） 右（一）

Brudzinski’s sign 左（一） 右（一）

实验室及器械检查

2004.9.8 龙胜县人民医院查:血Hb77g/L,尿Pro(3+),尿比重1.005.

血Cr449.73umol/L. 2004.9.19 查:血Cr800.08umol/L,

双肾B超:1)双肾慢性炎症改变 2)双肾偏小

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